政策趋向市场化

从江西省医药采购中心发布的《江西省医疗机构药品集中挂网采购实施方案（2014年版）（征求意见稿）》（下称《意见稿》）来看，为了转变政府职能、强化市场机制、提高医疗机构参与度，江西此轮药品招标将舍弃经典的“双信封制”，采取“限价挂网采购”模式，让医疗机构与药企直接议价。

《意见稿》指出，采取挂网采购的药品将分为三个大类，分别为常用低价药品清单、江西省廉价短缺药品目录和限价挂网采购目录。其中，前两个目录品种按照国家相关规定执行挂网，第三个目录实行限价挂网采购。

而在限价规则上，江西省此次将以江西、河南、山西、湖北、安徽、湖南5省县及县以上医院现行的中标价，作为医疗机构和企业议价时的参考。该规则规定，国家低价药品清单和省低价药品清单中的药品，在不超过国家发改委、省发改委规定的日均费用前提下，由县级公立医院与挂网的生产企业直接协议成交；同时，对于限价挂网采购的目录，《意见稿》规定，“3家及以上报名的品规，以江西省中标价和5省平均中标价的平均值作为限价；1家或2家报名的品规，以江西省和5省中标价的最低价为限价”。有分析指出，上述参考价是为了防止低价药涨幅过大而设置的，比较合理。

“整个意见稿比较温和，相较于江西省上一轮招标，在原则上与方向上发生了显著改变。”武汉哈瑞医药有限公司副总经理卢传勇表示，2009年的江西招标只取同竞价组中唯一者中标；而此次《意见稿》中显示，基本药物与非基本药物等不同药品类别将分类管理、集中挂网采购，同时鼓励医疗机构以集团为单位实行量价挂钩的带量采购。这是为了充分发挥医疗机构的参与度，发挥市场的导向作用。他认为，此次江西招标是一次具有前瞻性的探索与尝试，释放出了药品集中采购市场化趋势的信号。

挂网模式十年沉浮

“挂网采购模式”由四川发起，至今已有10年历史。2004年底，四川省设立了招标、挂网、备案三种采购模式，但当时以招标为主，挂网模式仅起到辅助作用。次年年初，四川省政府就有文件指出，“要逐步实现公立医疗机构网上竞价采购药品。”而对于10年前的这次尝试，当时有官员也在专题调研后表示，挂网采购“很不错，很有说服力，值得总结”。

但当初的创新者在这10年间，招标政策却摇摆不定。并且，从目前四川最新的招标意见稿来看，依然采用了“挂网采购模式”与“国家标准双信封”相结合的操作模式来完成新一轮的招标采购，“挂网采购模式”并没有得到广泛的采用。

对此，卢传勇分析道，10年间“挂网模式”之所以沉浮不定，不排除是源于国家标准化的基本药物招标制度和相关规定所带来的潜在影响，其导致或扼杀了某些省份敢于创新，先行先试的胆量和决心。

而在本报特约观察家、业内人士秦禾看来，“改革要看时机”。他认为，虽然“挂网模式”有诸多优点，但10年前整个医药市场的环境并不成熟，还缺乏挂网采购的条件，“比如当时药品的质量问题无法解决，如果单纯采用挂网，那就只简单粗暴地成为了价格竞争”。相比之下，如今国家已经实行了很多年的GMP/GSP，尤其是现在新版GMP实施之后，无论是生厂商还是经销商，只要符合这两个标准，质量是没什么问题的。所以当初的质量问题已经从国家法律及制度层面得到了解决，“大环境变好后，就可以安心地比较价格了”。

双信封的诟病

实际上，就在今年年初，江西省下发的征求意见稿中，传统的“双信封”模式还依然贯穿始终，但就在数月后的今天，其招标方向却有了颠覆性的逆转。卢传勇在接受采访时表示，摒弃“双信封”可以解决以往招标中存在的一些问题，如评标标准确定性的公平性与公正性、生产厂家因价格竞价因素导致某些企业牺牲药品质量、为了进入技术标和商务标而恶意报价等。并且，“双信封”整个招标流程走完也比较耗费人力、物力，以及时间成本，周期过长。

秦禾也认为，转投“挂网模式”能避免“双信封”模式中一些人为因素，减少腐败滋生，从客观上消除暗箱操作对招标工作的影响，“企业可以根据自身实际情况报价，这是最大的优点”。

他直言，当时采用“双信封”模式是不得已而为之，“双信封本来就是个怪胎，是个笑话”。而随着法律法规、行业规则、第三方检测的日益完善，模式健全，药品的质量问题已经得到解决，“就算存在质量问题也应该由工商或质检部门而非招标过程来把控，否则招标承担的功能太多了”。

而对于今后招标模式该如何走，秦禾也有他的展望，他认为，招标的本质就是压低价格，而他心中的理想模式是，招标全面放开，政府只设立规则担任裁判员的角色，全国统一电子平台，药品价格透明化，公立医院实现动态采购，如此一来可以有效防止药价虚高，国家在监督方面的压力也会小得多。但他也坦言，这只是理想模式，虽然物流、配送等环节相比10年前都已有巨大的进步，但仍无法达到该模式的要求。

无论如何，不同于福建重提“唯低价是取”的招标政策，此次江西省的“限价直接挂网采购”无疑是药品招标政策在市场化探索道路上的一次勇敢尝试，在现今的市场及医改环境下，或许能带来与10年前不一样的效果。

专家观察

一直在路上

此次江西招标方案中，将基药和非基药两标合一纳入限价目录中，这一举措是自国家基本药物制度、国办56号文、14号文实施以来首次提出。

从基本药物制度招标的角度来看，该方案成为了国家基本药物招标方案历史中“第一个吃螃蟹的”，创新了国家基本药物制度招标的标准动作，弱化了基药在药品制度中的作用；从政策制定者的初衷和出发点来看，也是在以省为单位的药品集中招标采购中以“质量优先、价格合理”原则的先行试点。

虽然方案没有标准“双信封”动作中的质量技术标及商务标，但方案中明确了医疗机构参与程度。医疗机构作为药品使用的主体，经过多年的药品集中招标采购活动，都是从临床用药安全、疗效确切，以及药物经济学评价合理的角度，有目标性与靶向性地选择其用药目录。

而由于此方案使医疗机构对集中招标采购的药品有了更充分的选择权，在医药市场充分竞争的大环境下，质量好、品牌好、价格合理的药品就自然会脱颖而出。如果一味地担心低质量药品或价格高的药品招标挂网，而全盘否定某些省份在招标制度建设上所作出的探索性试点，是不可取的。

当然，江西本轮招标方案若要想成为全国其他省份效仿执行的主流模式，从目前来看，还很艰难，仍有很长的一段路要走，同时，其立即得到全面推行的可能性也不大。

但个人认为，在很多地区招标制度饱受诟病的环境下，江西招标采取这种探索性的创新尝试值得肯定，国家及上层政府管理部门也应给予肯定与接受。毕竟没有任何一种药品集中招标制度是完美的，都需要在我们不断的实践中去总结、归纳、反省、改进。对于全国药品招标采购制度建设和探索，我们一直在路上……

(卢传勇)